《金匮要略》妇人杂病篇：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭，象如神灵所作，数欠伸，甘麦大枣汤主之。”
脏躁是哪个脏？哪里躁？
《金匮要略》里的脏躁究竟是什么？哪个脏？为什么躁（燥）？这个问题，一直众说纷纭，我觉得凡是这种无头官司，我们都要从临床实证中去探究，如果只是纸上谈兵，那永远也无法得知古人的真意。甘草、小麦、大枣，这三味药的处方，如果不能辨明白它们的功效，那我们这个中医还是不要做了。
《类证治裁》：“悲伤欲泣，仲景甘麦大枣汤以生肺津。”
《医述》中载：“妇人脏燥者，无所感触，悲哭无常……倦怠之象，非阳气不足、精神不振，无此证也。主之以甘麦大枣汤补中益胃之外，无他法也。”
《本草思辨录》：“脏躁或主五脏，或主心脏，或主肺脏，或主子脏。窃于数说中衡之，似以子脏为当。子脏即子宫。悲伤欲哭诸端，虽见于心肺肾三经，而总由于子宫燥气乘之而致。子宫之燥，则由胃家阴液不足以滋之也。”
按：“周氏之说，最后一句“子宫之燥，则由胃家阴液不足以滋之也”，说明甘麦大枣汤的根本还是“补胃阴”，实际上《黄帝内经》玉机真脏论篇中亦说“粥浆入胃，泻注止，则虚者活”都是顾护胃阴的意思。甘麦大枣，如何就去滋养子宫的燥了呢？何必牵强附会？脾胃为后天之本，胃阴足，则诸脏阴亦足，周氏自己也在后文中说“甘草大枣，则补中宫以御之。”日人吉益为则在《药征》里说：“甘麦大枣汤条，有喜悲伤证，此毒之逼迫也，故用大枣以治挛引强急，用甘草、小麦以缓迫急也。”此论也是滋阴缓急以治躁之意。所以中宫脾胃阴虚，此为脏躁一病的根本。”
金匮注释类书籍中的甘麦大枣汤
《金匮玉函二注》：“内经以肺之声为哭，又曰，并于肺则悲。灵枢曰：“悲哀动中则伤魂。”此证因肝虚肺并，伤其魂而然也，盖肝阳脏也，肺阴脏也，阳舒而阴惨，肝木发生之气，不胜肃杀之邪，并之，屈而不胜，生化之火被抑，扰乱于下，故发为脏躁。变为悲哭，所藏之魂，不得并神出入，遂致妄乱，象如神凭，木气被抑而不前，筋骨拘束而不舒，故数作欠伸。然治相并之邪，必安之和之，用小麦养肝气止躁，甘草、大枣之甘，以缓气之苦急，躁止急缓，则脏安而悲哭愈，然又曰亦补脾气者，乃肝病先实脾，不惟畏其传，且脾实而肺得母气以安，庶不离位过中而复下并矣。”
《金匮要略心典》：“脏燥。沈氏所谓子宫血虚。受风化热者是也。血虚脏燥。则内火扰而神不宁。悲伤欲哭。有如神灵。而实为虚病。前五脏风寒积聚篇。所谓邪哭使魂魄不安者。血气少而属于心也。数欠伸者。经云。肾为欠、为嚏。又肾病者。善伸、数欠、颜黑。盖五志生火。动必关心。脏阴既伤。穷必及肾也。小麦为肝之谷。而善养心气。甘草、大枣。甘润生阴。所以滋脏气而止其燥也。”
按：“简单的两个字“补脾”，周氏非要五行牵扯，肝心脾肺肾都论及一遍，感觉脱离了实际太多，此种闭门造车之论述，左攀右附，云山雾罩，腐儒之论，实在贻误后人不浅。尤氏亦是五行附论，但“五志生火，动必关心；脏阴既伤，穷必及肾”之论亦足流传后世。从两本《金匮要略》注释专著来看，专业的注释类书籍，容易流于形式，为了注释而做注，经常就会心猿意马，脱离了临床实际。
至于《订正仲景全书金匮要略注》一书更直指甘草小麦大枣汤，方义未详，必是讹错。直到《高注金匮要略》甘麦大枣汤条下就很简单明了的写着：“补脾。非补脾气。当指脾中之津液。故本汤可与脾约丸为表里之剂。”我觉得此种简单明了的注解当为后世学习的典范。”
名家医案中的甘麦大枣汤
宋代许叔微《普济本事方》中记载：“乡里有一妇人，数次无故悲泣不止，或谓之有祟，祈禳请祷备至，终不应。予忽忆《金匮》有一证云：妇人脏躁，悲伤欲哭，象如神灵，数欠伸者，宜甘麦大枣汤。予急令治药，尽剂而愈。古人识病制方，种种绝妙如此。”
按：“后世《证治准绳》、《金匮玉函要略辑义》、《济阴纲目》、《医学纲目》、《女科证治准绳》等书皆引用了许氏本段的临床经历，然而，我觉得此案例，记录过于简单，感觉完全属于偶然之合，甚至有轻率处方之感，实不可取，容易误导后学之人。”
叶天士《临证指南医案》载：“马，面青晄白，入夜颧颊渐赤，耳聋，舌心干板而缩，并不渴饮，间有寒战后热，此厥阴肝脏液涸风旋，势成痉厥危症，勉从经旨之训：“肝苦急，当食甘以缓之。”甘麦大枣汤加阿胶。”……又有论述“附子粳米汤加人参，为补胃凝肝法；若震及心脾，而为悸为消者，用甘麦大枣汤，合龙蛎之属，为缓急重镇法。（按：此法后来为王孟英所发挥到了极致。）”……如阴虚阳越而为头痛者，用仲景复脉汤，甘麦大枣法，加胶芍牡蛎，镇摄益虚，和阳熄风为主。
按：前篇读懂了甘麦大枣汤就读懂了中医（上）中，我用甘麦大枣汤合黄连阿胶汤法，不意竟与叶氏暗合。古人实在高出我辈太多，读书既多，方知自己才识只如沧海之一粟，不可妄自尊大，戒之慎之！
《吴鞠通医案》中载：“初十日仍照前方服，加生甘草（一钱五分）银花（五钱）连翘（三钱）目内白翳稍退，烦躁常哭，因痘后血虚化燥故也，与甘麦大枣汤主之。生甘草（钱半）小麦（七合）大枣（五枚）煮粥服之。”（按：吴氏用甘麦大枣汤治疗痘疹后血虚化燥，不拘于妇人脏躁之约束，深得甘麦大枣之真味也。）
叶、吴之后，最擅长用甘麦大枣汤者无出王孟英之右，列其医案如下（皆出自《王氏医案绎注》）：
一、朱氏妇素畏药。虽极淡之品。服之即吐。近患晡寒夜热。寝汗咽干。咳嗽胁疼。月余后渐至减餐经少。肌削神疲。孟英诊之。左手弦而数。右部涩且弱。曰∶既多悒郁。又善思虑。所谓病发心脾是也。而平昔畏药。岂可强药再戕其胃。以甘草小麦红枣藕四味。令其煮汤频饮勿辍。病者日夜服之。逾旬复诊。脉证大减。孟英曰∶此仲景治脏燥之妙剂。吾以红枣易大枣（按：此处可知其时大枣与红枣为两种，其时大枣可能为今日所说的冬枣，有待进一步考证）。取其色赤补心。气香悦胃。加藕以舒郁怡情。合之甘麦并能益气养血。润燥缓急。恪守两月。竟得霍然。（生粉草三钱。连皮肥藕切先二两。北小麦杵四钱。红枣擘先四钱。)
二、胡妻患乳房结核。外科杂投温补。核渐增而痛胀日甚。驯致形消汛愆。夜热减餐。骨痿于床。孟英诊曰∶郁损情怀。徒补奚益。初以蠲痰开郁之剂。吞当归龙荟丸。痛胀降序。热退能餐。月事乃行。改投虎潜加减法。服半年余而起。凡前后计用川贝母七八斤。他药称是。今春因哭母悲哀。陡然发厥。予甘麦大枣加龙牡龟鳖磁朱金箔龙眼而安。（按：《回春录》中见此案例，此加减法继承了叶天士的思想，且多有发挥，此法可称为“安胃镇逆”。）
三、费伯元患烦躁不眠。医见苔白。投以温药。因而狂妄螈。多方不应。孟英视之。左脉弦细而数。右滑乃阴虚之体。心火炽肝风动而痰盛于中也。先以犀羚桑菊息其风。元参丹皮莲心童溲清其火。茹贝雪羹化其痰。（左细数为血分阴虚左弦细合狂妄螈。为阴虚而心火炽肝风动。右滑为痰盛于中。镑犀角羚次尖。同先煨八钟各四钱。冬桑叶四钱。杭白菊三钱。元参片泡冲去渣一两。粉丹皮二钱。莲子心一钱。姜竹茹四钱。川贝母杵八钱。整荸荠一两。淡海蛰二两先煎。)随与三甲二至磁朱潜其阳。甘麦大枣缓其急。地黄麦冬养其阴。渐次康复。
四、魏西林侄女娩后恶露。延至两月。继闻夫父及两弟丧。悲哀不释。干嗽吐血。头痛偏左。不饥不食。不眠不便。渴饮而溲必间日一行。久治不效。孟英切脉。虚弦豁大。予甘麦大枣加熟地首乌鳖甲二至菊花旋复芍药贝母麻仁青盐等药。（病情为阴虚肝逆。肺胃不降。阴中之阳亦虚。血鳖甲二两杵先煎八钟。取汤代水煎药。生粉草三钱。北小麦四钱。大枣一枚擘先。大熟地八钱。制首乌二钱。女贞杵五钱。旱莲草四钱。杭白菊二钱。旋复包先三钱。酒炒白芍一钱半。川贝杵三钱。麻仁研三钱。青盐一分。)服后脉渐敛。血亦止。七八剂头痛始息。旬日后便行安谷。
五、余朗斋母秋间患伏暑。孟英已为治愈。失于调理。复患气冲自汗。肢冷少餐。攻补不投。仍邀孟英治之。予填补冲任。清涤伏痰法。合甘麦大枣以补血而愈。（此病系余暑乘肝虚痰实。煽动肝阳。羚次尖先煎八钟四钱。石菖蒲研制半夏同次入各一钱。大生地泡煎去渣八钱。济银花一两五钱。石斛一两先煎。楝核杵先三钱。酒炒知母三钱。川贝杵一两。梨汁磨枳实六分和服。俟痰浊全蠲。去羚菖枳实加生粉草三钱。北小麦四钱。箱归身二钱。孟英用方义不泥方药。大枣温腻非宜。)
六、赵菊斋媳素患阴虚内热。时或咯血。去年孟英已为治愈。既而汛事偶愆。孟英诊曰∶病去而孕矣今春娩后患泻。专科进以温热之方而咳嗽乃作。更医改授养营之剂则滑泄必加。签药乩方。备尝莫效。孟英投以甘麦大枣配梅连之法。证渐轻减。
七、王瘦石夫人患滞下。腹痛微呕。不饥口苦。溲短耳鸣。孟英诊曰∶脉见细弱之形。肌无华泽之色汛不行而早断。舌紫黯以无津。是素质阴亏。情怀悒郁。二阳默炽。五液潜消。虽吸暑邪。莫投套药。予白头翁汤加雪羹银花栀子楝实数剂而减。继去雪羹。加生地苁蓉柿饼藕汁而安。改授甘麦大枣加西洋参生地苁蓉竹茹归芍蒲桃干。而以藕汤煎服。调养体质以痊。（二阳指心肝之阳。五液指五脏阴液。液消则阳炽。酒炒白头翁一钱半。酒炒川连一钱。楝核杵先三钱。淡海先煎二两。整荸荠打入二两。济银花一两五钱。黑栀皮三钱。酒炒黄柏二钱。)
按：综合孟氏医案，可见其擅长使用甘麦大枣汤，关键还是在于顾护胃阴，将二甲、三甲复脉、磁朱、梅连、麦地等味合于甘麦大枣汤之中，活法圆机，擅用经方者莫过于此。
今时陈源生医案一例：有一同道之孙女，年仅两岁，患腹泻。先以渗湿分刺无效，继投温中健脾，泻仍不止，乃邀会诊：视患儿形瘦，面色无华，汗多烦躁，常夜啼惊醒，指纹青淡，日泻七，八次，食油泻甚。我根据《灵枢》「阴阳俱不足，补阳则阴竭，污阴则阳脱，如是者可将以甘药，不可饮以至剂」的原则，权借《金匮》治妇人脏躁之甘麦大枣汤，假其至平至甘之性，调治「明阳形气俱不足」之疾，并于方中酌加蝉蜕、仙鹤草、楂炭，处方共享六味药，服二剂而泻止神安。
按：“陈氏从实际出发，不拘泥于妇人脏躁之说，充分认识到甘麦大枣汤的功效“至平至甘之性，调治「明阳形气俱不足」之疾”，而成功治疗了小儿难治性腹泻，与上文中吴鞠通甘麦大枣汤治疗痘疹后血虚化燥如出一辙。这两例其实都是用甘麦大枣汤来顾护脾胃真阴。本例中真正起到止泻作用的是方中加入的“仙鹤草、楂炭”，那么加蝉蜕是因为什么呢？因为这个患儿有“常夜啼惊醒，指纹青淡”，所以用蝉蜕。”
《姚贞白医案》记载一例某妊高症治疗，二诊用甘麦大枣汤思路：此风势渐平，血不养肝，阴虚脏燥之象。除用原方续服外，再拟金匮“甘麦大枣汤”频频灌服。处方：生甘草15克浮小麦30克大枣5枚。三诊：上二方续服三剂后，神志完全苏醒，抽搐已止。
按：“《本草便读》认为“入药当用淮小麦，甘凉养胃气，润泽益心神。（淮小麦，麦为心谷，故能入心；南麦性温，北麦性凉，以淮产者为佳，故无壅滞生热之虑，却有凉心润燥之功。是以金匮甘麦大枣汤，治妇人脏燥一证，可想见矣。）”。姚氏此用浮小麦代小麦之变法，章次公先生亦有“生麦芽可疏肝气，用代小麦，亦甘麦大枣汤之意”的灵活变通方法，因现在很多药房经常不备淮小麦，我临床也常用生麦芽、浮小麦或二者同用以代小麦。”
脏躁一病只能用甘麦大枣汤？
浙江裘笑梅：“南朱名医陈自明，对妇女患脏躁悲伤，投以大枣汤，「对症施药，一投而愈」。今人之更年期综合征和青春期紧张症，即属脏躁疾患范畴。我在临床中亦袭用甘麦大枣汤，发现有许多病例不能取得满意疗效。”
按：“裘氏此论甚为实在，我们中医是讲求实效的，不能看到脏躁类似的病症，就都用甘麦大枣汤，现代人天天大鱼大肉，身体肥胖，营养过剩，这种痰湿类型体质的人，如果我们还用甘麦大枣汤，那肯定是没有效果的啊。”
《金匮要略》以甘麦大枣汤治本病，宋代陈自明在《妇人大全良方》则以淡竹茹汤治疗妊娠脏躁。赵献可《邯郸遗稿》：妊娠无故悲泣不止，象若神灵，谓之脏躁悲伤，宜用竹茹汤、甘麦大枣汤，或以红枣烧炭存性，米饮下。《济阴纲目》载薛氏曰：前证或因寒水攻心，或肺有风邪者，治当审察。一妊妇无故自悲，用大枣汤二剂而愈。后复患，又用前汤，佐四君子加山栀而安。一妊妇悲哀烦躁，其夫询之，云我无故，但自欲悲耳，用淡竹茹汤为主，佐以八珍汤而安。《胎产心法》亦载：立斋用淡竹茹汤佐八珍汤，其用八珍补养气血，更发前人之所未发。又治脏躁悲哭，及自笑自哭，用红枣烧存性，米饮调下。《竹林女科证治》故无故而悲伤哭泣，宜甘麦大枣汤。若大便燥结，腹满努力难解，宜清燥汤。
按：“综合来看，脏躁一症，又分虚实，随着时代的发展进步，我们大概能看到一条时间线上脏躁症治疗的演化，由《金匮要略》专滋胃阴的甘麦大枣汤，到宋代陈氏提出用竹茹汤。再到薛氏以甘麦大枣汤合用四君子汤，竹茹汤合用八珍汤。《竹林女科证治》又增加因为便秘干结而推出了清燥汤。这都是脏躁一证治疗上的进步。如果说薛生白开拓了脏躁一病的治疗思路，那么开拓了甘麦大枣汤的治疗范围的医家就非王孟英莫属了。不管怎样，他们教给我们的是临证应变，活法圆机，读书不可死于条文之下，融会贯通，古今并举，这才是中医的发展之道。”
参考书目：
《金匮要略》
《普济本事方》
《类证治裁》
《医述》
《本草思辨录》
《黄帝内经》
《药征》
《金匮玉函二注》
《金匮要略心典》
《订正仲景全书金匮要略注》
《高注金匮要略》
《证治准绳》
《金匮玉函要略辑义》
《济阴纲目》
《医学纲目》
《女科证治准绳》
《临证指南医案》
《吴鞠通医案》
《王氏医案绎注》
《回春录》
《姚贞白医案》
《名老中医之路》
《本草便读》
《妇人大全良方》
《邯郸遗稿》
《竹林女科证治》
《胎产心法》
曹大夫
本文编辑：佚名
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